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      大聲說誤診

      2022-03-18 00:29:14 來源:中國青年報 作者: 魏晞 點擊圖片瀏覽下一頁

       

        2020年6月16日,石家莊,在河北省胸科醫院手術室內,醫生正在使用一臺“三頭四臂”的第四代達芬奇手術機器人對患者實施治療。視覺中國供圖(資料配圖)

        急診病例研討會至今已經辦了60屆,吸引了北京各大醫院的急診科醫生,如今還有?漆t生參與。受訪者供圖

        《臨床誤診誤治》雜志。受訪者供圖

        2019年2月12日,鄭州大學第一附屬醫院門診大樓內人山人海。視覺中國供圖(資料配圖)

        2018年4月2日,廣東省第二人民醫院門診大廳,市民通過機器人查詢相關就醫信息。視覺中國供圖(資料配圖)

       

        堆在儲存柜最底層的那堆“廢紙”,陳曉紅固執地阻攔任何人扔掉。

        那是一疊畫滿“正”字的表格,每一筆表示一個逝去的生命。

        1985年,在白求恩國際和平醫院醫務部工作的陳曉紅,把經手的死亡報告單,畫“正”字計數。眼下,白紙早已泛黃,表格里的數據被錄入計算機里。71歲的陳曉紅再也不用畫“正”字計數,只要在計算機里“跑一下”,誤診病歷的數據會彈出屏幕。

        究竟經手過多少份誤診的病歷報告?她記不清具體的數字了,“大約30萬份吧。”她見證過梅毒在上世紀70年代消失,又卷土重來,誤診率最高時達到60%,如今,所有醫生都認識了它,極少誤診。在《臨床誤診誤治》雜志當主編時,她把當時少有人知的胃食管反流及其綜合征等多種疾病,推到公眾眼前。

        這是一條少有人走的路。就像攀登一座醫學高山,分支眾多的?剖菑恼媸凹壎,而研究誤診則是從背面翻越,同樣要經過陡坡和峭壁。如今,退休多年的陳曉紅還在向上爬。她已經成為中國研究誤診最多的人之一。

          每個醫生心里都有片墓地

        許多雙眼睛在關注著誤診研究:出版社時不時詢問陳曉紅的研究進度,希望免費出書;程序員也加入研究,敲入編程語言,輕而易舉地找到誤診疾病之間的相關性;科技公司找上門來,想和陳曉紅合作,將她攢了30多年的誤診病歷,作用于臨床診斷。

        可上世紀90年代初,當她和同伴寫好第一版《誤診學》時,卻被大大小小的出版社拒絕,“醫生都要寫經驗,你這寫的是反面”,更何況,從來沒有一本醫學書籍以誤診為主題。為了讓新書順利出版,她鼓起勇氣,拜訪當時的醫學“大咖”,請他們幫忙寫序。

        吳階平向她敞開了門。這個中國泌尿外科先驅者、兩院院士、周恩來的醫生,絲毫不掩飾地向初次見面的晚輩坦承他犯過的錯誤:他曾建議一個慢性前列腺炎患者嘗試熱水坐浴,沒多久病人反饋,不起效果,他追問坐浴的方式,病人回答,“不就是洗洗屁股嗎?”

        說到這里,向來溫和的吳階平驀地站起來,提高了聲量,“這不是怪我嗎,沒有說清楚。”

        “您已經離開臨床多年,為什么對這些小事記得如此準確呢?”陳曉紅忍不住問。

        “這可不是小事。”此后,吳階平總會叮囑每個細節,希望不要延誤病人的治療:用什么樣的水盆、加多少量的水、怎樣不斷加水、為什么不能用浴盆或洗浴代替……

        他一邊回憶,一邊來回踱步,甚至把出現誤診的起因攬在身上:“這個責任不怪青年,責任在我們老同志,沒有把以往的經驗及時傳給青年。”

        為了支持陳曉紅,他挨個通知當時在北京能找到的醫學界院士,參加新書出版的研討會,“這也是我想做的事情,被你們做了,我很激動。”

        被譽為“中國外科之父”的裘法祖接到了研討會的邀請,他回信,“對未應邀到會表示歉意”。后來,他特意約見陳曉紅,給她打氣,強調誤診的規律值得探討:國外有人研究犯罪學,不是教人犯罪,是為了避免犯罪;同樣,研究誤診不是教人誤診,而是要減少、避免誤診。

        那本書總結的誤診規律,如今在計算機的重復核算下得以驗證、更新。只不過,原先人工計算的5000份誤診病歷,如今擴充到30多萬份!墩`診學》甚至被盜版,翻譯成繁體字,流行于港臺,出版社想要維權,陳曉紅不同意——她想讓更多人看到這本書,哪怕看的是盜版書。

        1995年,陳曉紅去《臨床誤診誤治》雜志當主編。在那時,醫療糾紛開始增多,把許多醫生纏得焦頭爛額。承認誤診,無異于自找麻煩。但一批老院士、老醫生,愿意說一些刺耳的話,把封筆之作留在了這本雜志上。

        上世紀70年代初寫出130多萬字《腹部外科學》,影響當時數萬名外科醫生的錢禮,早已宣布擱筆。但他看了雜志上的誤診分析后,主動撰寫多篇反思誤診誤治的文章,希望能“傳幫帶”,幫助青年醫生迅速成長。

        中國現代耳鼻咽喉科創始人之一姜泗長,在從醫的第55年,回憶起他做過成百上千例耳硬化癥手術,牢牢記得唯一失敗的一例:1970年左右,手術即將結束時,病人頭部突然移動,他拿著鑷子的手沒來得及避開,將一塊組織推進前庭。病人聽不見了。

        他還回想起1949年那個患有較大上頜竇纖維瘤的16歲男孩。這是個預期會進展順利的手術——姜泗長向來以快捷準確的手術受到同行的夸贊。但那個男孩最終因突發大出血死在手術臺上,而術前沒有準備足量的輸血血液。事后,男孩的父親主動安慰姜泗長,“姜院長做都失敗了,那別人做,失敗更是可想而知了。”

        “這比當面罵我更刺激我。”在往后的日子里,姜泗長總會想起那個男孩稚氣可愛的模樣。他把手術失敗歸因于當時年輕自滿的情緒。

        姜泗長在回憶文章里袒露了若干個醫療失誤。這些血淋淋的教訓,推動他關注、支持誤診研究。

        一本由外國醫生撰寫的書籍《醫生的抉擇》提到,每個醫生心里都有片墓地。每當有因手術失誤而死亡的患者,這片墓地會新增一塊新的墓碑。醫生也是普通人,需要借助失誤成長,豐富經驗。

        那些給雜志投過稿,愿意自揭傷疤的老院士,如今大多離開人世。陳曉紅感嘆,這些在中國現代醫學史上留下痕跡的“大家”,在回望從醫生涯時,極少提及成就,都在講犯過的錯誤。

          談誤診,是要解決問題,而不是制造問題

        如今,計算機幫助陳曉紅找出了許多誤診規律。

        各級醫院的醫生都可能誤診:年輕醫生誤診,大多因為經驗不足,想不到是另一種;老醫生誤診大多因為經驗太豐富,想當然。誤診不是A病被誤診為B病,而是A病可以被誤診為許多病,而許多病可以被誤診為A病。不同疾病之間盤根錯節互相交織,相似的癥狀可能通往許多疾病,常見病的臨床表現越來越隱秘、個體化。

        更麻煩的是,在今天,留給醫生作出診斷的時間變少了。許多受訪的老醫生不約而同地提到這一點。送到急診的病人,有時還沒來得及被診斷,就已經斷氣。醫生必須爭分奪秒地與疾病競爭,學會果斷地給出診斷,且必須診斷正確,否則容易招來官司。

        一個60多歲的牙科病人,多次補牙,依然牙疼,最后一橫心,非要醫生把壞牙拔了。醫生在拔牙前給他做了心電圖,結果發現,他的牙疼不關壞牙的事,是陳舊性心肌梗死。

        陳曉紅發現,急性心肌梗死的病人臨床表現可以是肚子疼、肩疼、背疼、牙疼等。2000年,她在誤診誤治研討會上呼吁,當醫生發現病人有這些癥狀時,可以給病人做個心電圖,“花七八塊錢做心電圖,能避免一次誤診。”

        扎進誤診病例30多年,陳曉紅決定要做一個給臨床醫生提醒的人,“不要讓診斷走彎路”。

        有時候,壞消息比好消息更讓她興奮。2008年,她聽說,四川發生17例因病人肺栓塞死亡引發的醫療糾紛,要通過尸體解剖認定責任歸屬。她馬上推著編輯出差,去當地核實信息,盡快發稿,“我國尸檢率太低了,每一例尸檢案例都特別寶貴。”

        新的疾病出現了,她和同事們緊跟不舍。2015年,北京協和醫院的醫生發來文章,統計了2011年至2014年診治的30例抗NMDA受體腦炎,外院初診誤診率高達100%。這是個少有人了解的新疾病。全世界范圍首例報道這個疾病是在2007年。

        這篇文章迅速引起編輯部的重視——必須馬上刊登,提醒其他醫生重視。慢慢地,各地醫院不斷公開分享相關的診療經驗和誤診病例,醫生送檢意識變強,到了2021年,鄭州大學第一附屬醫院公布了121位確診抗NMDA受體腦炎的患者,只有43人曾被誤診。

        再早些年,汪忠鎬院士研究胃食管反流綜合征,發現這個病長期被誤診,分散在呼吸科、心血管科、耳鼻喉科、牙科等。這個發現倒逼著編輯部在網站上開辟“關注胃食管反流病”的專題,把汪院士的研究“喊”出去。

        在編輯部,每每碰到好文章,編輯總會大聲念出來,與同事分享。西南地區某大醫院看不好的病人,到了甘肅一家縣醫院里,馬上確診為黑熱病,那是當地的地方性疾病。某些三甲醫院診斷流行性出血熱,誤診率高于一級醫院,因為一級醫院的醫生更常接觸被老鼠咬的農民。

        每個地方性疾病都值得重視。早年,編輯部極少收到來自新疆的投稿。陳曉紅著急,輾轉聯系一個新疆醫生,邀請醫生投稿。慢慢地,來自新疆的稿件變多。

        來自全國各地的投稿人,絕大多數是臨床一線醫生。陳曉紅分析,相比基礎研究,大多臨床醫生更容易接觸誤診案例,一旦刊登稿件,對醫生的職稱評定有幫助。也有醫生在投稿時說,專家審稿的建議,能幫助他更深刻地認識他的錯誤,避免再犯。

        為了提高稿件水平,上世紀90年代中期,陳曉紅把白求恩國際和平醫院各個?谱钯Y深的退休主任,聘到編輯部,共同評審從全國各地寄來的投稿。

        那些在臨床上干了大半輩子的老主任,對這個新任務興致勃勃。有人常常一邊讀稿一邊嘟囔,“我在臨床時見過這個案例”;有人看到投稿寫得亂,忍不住上手逐句修改;還有人讀著讀著就拍桌而起,“這簡直是草菅人命!”

        有時遇到連他們也沒見過的案例,老主任們會一遍遍討論,翻書,找答案。編輯部的幾個大書架,很快塞滿了最新的醫學書。

        許多醫生說,誤診在推動著醫生,進一步認識人類的身體。其實,《臨床誤診誤治》的創刊人馮連元,最初也是為了汲取同行的誤診經驗,才創辦了雜志。當時,中國消化病學奠基人張孝騫支持了他的想法,但也提出擔心,“這個名字會不會惹事?”

        思前想后,馮連元提出解決辦法:文章隱去患者、醫生的名字,并適當修改一些無關緊要的細節,以免暴露患者的個人信息。“辦這個雜志,是要解決問題,而不是制造問題。”

        誤診是系統性難題

        30多年過去了,現代醫學在精進:機器人取代了人,看CT影像;3D打印能打印出人體組織;以往,手機影響心臟起搏器工作,但現在兩者直接相連,手機追蹤患者心臟健康……但誤診依然每天在臨床上發生。

        北京大學人民醫院呼吸科醫生何權瀛認為,要解決誤診,是系統性工程。一方面,人類所掌握的醫學知識越來越多,越來越深,醫學院的學制從5年制變為6年制,再增加到8年制,但醫學生到了臨床,依然感覺知識不夠用。醫學?圃椒衷郊,許多醫生只專注研究一個?频钠渲幸环N病,當患者有多種疾病,就容易漏診。

        “就像用鉆打洞,越鉆越深,最后,看不見洞旁邊的地方。”何權瀛比喻。

        他研究睡眠呼吸暫停20多年,發現這個疾病可能會引發冠心病、高血壓、糖尿病等其他疾病。問診時,他喜歡給病人畫圖,在紙上列明各種疾病,刨根問底地問,再尋找每個疾病之間的關聯。但有病人不愿回答過多的提問,“你這個大夫這么煩人,給我開藥不就完了。”

        醫患互相不信任,是導致誤診的原因之一。有的未婚女性肚子疼,故意向醫生隱瞞了個人性史,導致醫生找錯病因,而沒想到是宮外孕。有時,延誤治療的后果將伴隨這些女性一生——切掉一半輸卵管,相當于降低一半受孕機會。

        患者如今能從各個途徑獲取醫學知識,但何權瀛認為,公眾的衛生知識水平依然不夠,更重要的是,患者不如過去那般能夠包容、允許醫生誤診。這也造成尸檢率減少,當家屬通過尸檢報告發現誤診,往往會和醫院打官司。

        前幾年,《臨床誤診誤治》編輯部每年都會迎來幾撥兒不速之客——患者拿著一疊病歷,希望編輯部幫忙評評理,“你們判斷一下,我們這是不是誤診了?”

        陳曉紅總結,這種態度源于知識不對等。當病人躺在床上接受檢查時,他在仰視醫生;但當醫生也有看不懂疾病、下不了判斷的時候,他也在仰視神秘復雜的醫學宇宙。

        誤診研究是醫學發展的同行者。檢查技術的發展一度幫助醫生判斷正確,但陳曉紅發現,過度依賴檢查機器,成了新興的誤診原因。

        30年來,誤診的概念逐漸變大,對醫生的要求更嚴格了。過去,醫生診斷錯了疾病才算誤診,如今即使診斷正確,但是治療用藥不恰當,或是初診判斷錯誤,也算誤診。

        世界衛生組織曾公布,臨床醫學的平均誤診率為30%,其中80%醫療失誤是由于思維和認識錯誤導致的。根據陳曉紅搜集的誤診文獻,近30年,文獻誤診率維持在30%左右,沒有明顯下降,但文獻誤診率不代表真實誤診率。

        “很難統計準確的臨床誤診率。”何權瀛解釋,我國臨床死亡尸檢率低,而尸檢是最好、最準確發現誤診的方式。更何況,如今沒有統一的計算誤診率的標準。

        那個在信息閉塞時代,為了獲取經驗而辦刊的馮連元,如今已經在臨床工作了近40年,攢足了經驗。但他發現,即使有了經驗,也會誤診。

        對于常見的疾病,醫生需要根據對應的診療指南用藥、治療,但指南里的標準,并不能完全匹配于每個病人。比如,按指南規定,煤氣中毒病人要輸液200毫克煙酸,但馮連元遇見過超出想象的經驗:用2000毫克,是指南的10倍的煙酸,才救回病人。

        還有個上海的病人,頭疼一個月,希望降血壓,但他的高壓115,低壓75,屬于正常范圍。多家醫院拒絕為他開降壓藥。馮連元詢問發現,這個病人的血壓常年比普通人的正常血壓低,于是突破指南,開了降壓藥。病人頭疼的癥狀慢慢緩解了。

        超越指南用藥,極其考驗醫生的勇氣。如今,為了避免過度醫療,系統能自動識別醫生的用藥量,一旦發現超出指南的規定,會對醫生罰款。而且,一旦發生醫療糾紛,將根據指南認定責任歸屬,醫生必須解釋清楚,為什么不按指南的要求開藥?

        馮連元總結,制定指南是大進步,給全國醫生規定了標準,但每個人合適的用藥量是不同的,要理解個體差異。

        “就像把100個螺絲釘安裝進螺孔里,某些螺絲就得墊張紙,才能精準安裝。”他說。

        于是,退休多年的馮連元還在研究誤診。他引用數學模型,彌補不精準的問題,找到墊螺絲的那張紙。

          醫生們定期坐在一起,自我糾錯

        曾有些年,孟慶義會以主任醫師的身份,出現在301醫院的講臺上,開講第一課。

        坐在底下的是從全國各地來的進修醫生,都是在當地醫院“跺個腳地都要抖三抖”的技術能手。

        他的第一課,就講誤診。他不談那些高大上的疑難病,就從日常臨床工作上那些“想偏了”的故事講起。

        一個老年人晚上睡覺后,家人呼不應推不醒,連夜送來急診。醫生判斷,處于昏迷狀態一定有重病,于是開了各項檢查,還緊急叫來了只在白天上班的核磁共振檢查的醫生,卻找不到病因。直到早上6點,老人突然醒來,看著面對的醫生一臉詫異,“我怎么在這里?”原來,他只是吃了兩片安定藥。

        他還舉例,流感高發期的發熱患者,容易被誤診為流感。其實,病人可能是其他疾病,如泌尿感染、腦膜炎、破傷風發作等。

        他還記得,1994年,他博士畢業剛進急診科工作,急診科來了一位昏迷的年輕人。醫生花了4個多小時做了各項檢查,依然找不到昏迷原因,最后,從外院請來一位高壓氧科的專家,才知道病人是一氧化碳中毒。他后來從一本英文書上讀到,“非外傷性昏迷的年輕患者,首先考慮中毒。”這些經驗在后面的工作中終于發揮了作用。

        “醫生要時刻保持警覺狀態,不斷給自己提問題,為什么是這種表現?會不會誤診?”他形容,醫生的工作狀態是如履薄冰,必須強迫自己突破臨床思維和認知。這門課程后來成了王牌課。

        他經常聽到病人抱怨,“這個病在縣醫院沒診斷出來,來了您這才知道是為什么。”孟慶義幫同行解釋,“縣醫院的醫生也不是水平差,你的疾病在早期沒有表征”,而他正確的診斷是在前人錯誤的基礎上,不能貶低前人的診斷。

        醫學領域仍有許多謎題,等待解開。孟慶義常年研究疑難疾病,曾遇到一些“靠不上邊”的病,既不像既有的疾病,也不屬于某個?,更沒有記錄在中外任何醫學書籍里。許多時候,與這類疾病對抗,要經過一系列失敗的嘗試后,才在最后試贏。

        在北京大學人民醫院,每兩個月,有這樣一組醫生聚在一起,分享臨床上遇到的“謎題”。各家醫院的醫生輪番上臺,真實地講述他們經歷過的疑難病例。他們分享經驗時,也能夠接受同行的審視。對于疑難案例,如何抽絲剝繭找到最后的答案。這過程中也不乏有的案例初診存在漏診,或者存在只見樹木不見森林的現象,隨著患者病程進展,逐漸梳理出患者的主要疾病及同時存在的疾患。

        首都醫科大學附屬北京安貞醫院急診危重癥中心主任米玉紅是這個研討會的?。她們有時也會針對死亡病例進行嚴肅的討論。甚至會吹毛求疵,分析整個診斷過程中的細節,深究有沒有存在不完美的地方?或者,哪些地方下次還能做得更好?

        這種自我糾錯的能力,對于急診科醫生太重要了。

        米玉紅研究了17年肺栓塞,接觸過至少上千位肺栓塞的患者,每一個患者的臨床表現都不同,絕不止指南里提到的癥狀。更重要的是,在急診科,主動脈夾層、肺栓塞、急性心肌梗死這三種致命性急癥的臨床表現相似,相互獨立,有時又互為因果,極其容易混淆、誤診。這三種疾病的治療方法又是背道而馳的,更是考驗急診醫生的決斷力、經驗和醫學功底。

        這樣的研討會至今已經辦了60屆,吸引了北京各大醫院的急診科醫生,如今還有?漆t生參與。他們定期坐在一起,沒有藩籬地討論彼此的誤診經歷,并在日后極力避免。

        米玉紅記得,有一次,一個醫生在講臺上提到一個病例,患者此前曾在北京某家醫院就診,而后轉院才得到確診。下臺后,這個醫生平靜地走到她面前,輕聲提醒,“剛剛說的(誤診),是你家的醫院。”

        讓醫生敢說

        敢于面對誤診、漏診的醫生不少,但敢于開口的醫生是少數。米玉紅曾給《臨床誤診誤治》雜志投稿,寫她在急診接觸一位右上肺動脈缺如的病人,初診被誤診為肺栓塞的過程。推動她大膽公布的動力是,她對自己專業水平有自信,想借此機會,提醒同行,“我研究肺栓塞17年,我知道急診圈里,大家共同的難點在哪?”

        但對于那些更年輕的醫生,公開談論誤診需要極大的勇氣。事實上,哪位年輕醫生不是在上級醫師或主任不斷糾錯中成長起來的呢?

        孟慶義理解年輕醫生的顧慮。對年輕醫生來說,發生誤診是件很痛苦的事,會感覺沮喪,“過去,大專家發現年輕醫生誤診,發脾氣,可是會摔病歷夾的。”但慢慢地,年輕醫生經驗多了,臉皮厚了,不用主任提醒,自己就會去翻書。

        孟慶義強調,絕大多數誤診不造成后果。這與陳曉紅的誤診研究結論相似,在過去30年的誤診病歷里,大多數誤診不會對患者造成影響,只有極少數致死致殘。

        但大多醫生更愿意關起門來,在行業內討論誤診,“這畢竟(對病人)不是一件好事”。

        出于良知,何權瀛愿意公開發聲,做溝通公眾和醫學界的橋梁。他發現,最近幾年,極少有官員或醫生愿意公開討論誤診,而誤診誤治也沒有納入衡量醫生和醫院水平的標準。

        “誤診已經成為老生常談又避而不談的話題了。”何權瀛說,醫學界不該掩耳盜鈴,因害怕惹上官司,影響名譽,而忽視不提誤診,這會影響公眾對誤診的關注和理解。

        這種避之不談的氛圍,也影響了陳曉紅的研究。她曾經在1999年成立誤診誤治研究會,得到許多院士支持,但后來,有人擔心這個名字會惹來麻煩,改為“醫療質量研究會”。

        早年,在醫學期刊發論文,能幫助醫生評職稱,這一度讓陳曉紅不愁缺稿。當時,一位行內人評價,其他醫學雜志是小白鼠期刊、兔子期刊,只有《臨床誤診誤治》在講人。但最近幾年,評價醫學雜志的標準改變了,基礎研究、課題研究更容易受到重視!杜R床誤診誤治》雜志里,與誤診有關的文章越來越少,頁數越來越薄。

        陳曉紅開始把研究重心挪到誤診大數據研究上,她舍不得放下誤診研究。她看到每年仍有3000多篇誤診的文獻,刊登在各大平臺,“如果我不干,這些珍貴的文章就死了,它們需要有人來喚醒、收集。”

        有醫生在短視頻平臺上介紹自己的誤診故事。陳曉紅興奮地找來團隊的年輕人,“我該如何把這個病歷扒下來?”她最新的苦惱是,文獻資料記錄了相對滯后的病例,有些醫生寫的甚至是數年前、十年前的案例,“太舊了”,跟不上當前醫療的發展。

        她唯一想到的解決方案是,鼓勵更多醫生敢說,勇敢真誠地分享臨床上的誤診案例。只有這樣,才能廣泛地第一時間搜集到最新的誤診案例。

        陳曉紅依然走在這條少有人走的路上。她一點兒也不感覺孤獨。她招聘一批年輕人,不僅包括醫學生,還有計算機專業畢業的程序員。她能看到前方最光亮的地方,是醫生接診時,隨時用上她攢了30多年的誤診病歷、規律。

        支持她的人,還包括一位馬來西亞的華人醫生。他開了一間小診所,從1998年就訂閱了雜志。前幾年,他專程來找陳曉紅,希望購買、使用這個數據庫。

        即便到了現在,醫學界依然在“誤診有沒有學”方面有爭議。有的醫生堅持誤診無學,只是醫生零散的臨床經驗總結,“不是所有現象都叫科學”。但孟慶義卻認為,誤診的規律是復雜、高深的,教科書寫不出來的,一些?漆t生也無法提煉,必須用物理、化學、心理等其他學科的思維去思考誤診。

        “誤診是高級學問。”孟慶義說,它應該成為醫學研究那顆皇冠上的明珠。

       

      責任編輯:任志強
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